Calidad médica en la era COVID-19: una oportunidad para subir estándares

Con el foco puesto en frenar la pandemia, la sanidad se ha centrado en los últimos meses casi exclusivamente en los pacientes contagiados por COVID-19 y a los casos de urgencia. Esto ha repercutido en que algunos pacientes con otras patologías tuvieran que retrasar sus citas médicas. Mirando más allá de la crisis, el aprendizaje colectivo sobre los efectos de las grandes caídas en el uso de la atención médica puede ayudar a informar e intensificar los esfuerzos para reducir la atención innecesaria, que, a su vez, puede evitar daños evitables a los pacientes, mejorar la equidad en el cuidado de la salud y mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud en todas partes

El uso de los servicios de salud ha disminuido abruptamente durante la pandemia, ofreciendo una rara oportunidad de analizar un experimento natural en menos atención médica.

En los Estados Unidos, el número de visitas a hospitales, departamentos de emergencias y médicos de familia casi se redujo a la mitad en el punto más alto de la pandemia. Claramente, muchas personas no pudieron acceder a la atención necesaria, incluidas las vacunas de rutina, y como resultado se perdieron vidas, por ejemplo, por enfermedades del corazón. Sin embargo, otras personas han evitado pruebas, diagnósticos y tratamientos innecesarios que podrían haber causado más daño que bien.

En un artículo recientemente presentado por los especialistas, J. Matthew Austin y Allen Kachalia, de Instituto Johns Hopkins Armstrong para la Seguridad y Calidad del Paciente de Baltimore, Estados Unidos se han resaltado una serie de fortalezas y debilidades en el sistema de atención médica de los EE.UU, replicable en diversos escenarios de salud en el resto del planeta. Una de las ellas son los esfuerzos y la dedicación de los trabajadores de la salud enfocados en brindar la mejor atención posible a los pacientes, incluso en las condiciones laborales más difíciles. Pero los datos necesarios para comprender la calidad de la atención brindada han resultado difíciles de obtener. Como resultado, hay una falta de información que ayudaría a los médicos a mejorar la prestación de atención en el momento y aprender para el futuro. Esta situación destaca cómo el enfoque actual para la medición de la calidad y la seguridad sigue siendo demasiado laborioso, contiene retrasos significativos en los datos y carece de una estandarización suficiente que permita el intercambio rápido de datos.

Barajar y dar de nuevo

Junto con el sufrimiento humano, covid-19 también amenaza la sostenibilidad de los sistemas de salud. Los continuos costos de la pandemia combinados con la inminente crisis financiera inevitablemente significarán tener que hacer más con menos. En un análisis publicado Ray Moynihan, profesor del Instituto de Atención Médica Basada en la Evidencia, Bond University, Australia”La tragedia de la pandemia ha producido, paradójicamente, una oportunidad para abordar el desafío cada vez más reconocido de “demasiada medicina” de manera segura y justa, para ayudar a mejorar la sostenibilidad y la equidad en la atención médica. Este problema bien descrito de pruebas, diagnósticos y tratamientos innecesarios causa daños y desperdicia recursos que podrían utilizarse mejor para aquellos que realmente lo necesitan”.

Los informes de los EE.UU. y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico sugieren que al menos una quinta parte del gasto de atención médica de rutina puede desperdiciarse, incluido el sobrediagnóstico y el uso excesivo. En Canadá, los pacientes reciben más de un millón de pruebas y tratamientos potencialmente innecesarios cada año, según estimaciones recientes. Las amenazas del uso excesivo y el sobrediagnóstico pueden ser aún más graves en los países de ingresos bajos y medios.

Todos los sistemas de salud experimentan este problema, y algunos están empezando a abordarlo. El mayor organismo de financiación pública del Reino Unido está pidiendo propuestas de investigación para reducir el sobretratamiento, mientras que en Australia, un sistema de salud está investigando cómo mejorar el valor de la atención y la sostenibilidad de los sistemas, a raíz de covid-19.

Los administradores del sistema de salud enfrentan preguntas urgentes sobre cómo lidiar con grandes retrasos en la cirugía electiva y otros procedimientos que se han pospuesto en los últimos meses. En Canadá, por ejemplo, ya se registran listas de espera de dos años para algunos procedimientos. Esto ha forzado un enfoque renovado en la reducción de la atención inadecuada, para permitir una atención mucho más rápida para aquellos en listas de espera que realmente lo necesitan.

Como ha argumentado un grupo de médicos del Colegio de Médicos de Familia de Quebec, la crisis causada por la pandemia requiere que los sistemas de salud prioricen las intervenciones “que han demostrado efectividad y beneficios concretos para los pacientes”. La creciente evidencia del uso excesivo de intervenciones médicas, y campañas como Choosing Wisely que apuntan a evitar el uso excesivo, son más relevantes que nunca.

El experimento natural

A medida que aumentaron los preparativos para la pandemia, se hizo evidente que muchos enfoques para medir la calidad en todo el sistema de atención médica de los EE. UU. No serían sostenibles. En marzo de 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron la concesión de amplias y amplias excepciones para la recopilación y presentación de datos para programas de calidad, citando la necesidad de que los hospitales y médicos se centren en la preparación para un posible aumento de pacientes Por ejemplo, CMS indicó que los datos de los primeros 6 meses de 2020 no se utilizarán en ninguno de los programas actuales de rendimiento o pago basados en el hospital. Esta declaración fue seguida rápidamente por anuncios similares de otras organizaciones de informes de calidad.

Estas decisiones se consideran apropiadas, dada la urgente necesidad de concentrar todos los recursos en la preparación para el aumento de tensión. Pero no hubieran sido necesarios si el enfoque de la medición de calidad en los EE. UU. No se basara en intervención humana. «Hasta la fecha -indican J. Matthew Austin y Allen Kachalia en su análisis-, la atención médica se ha acercado demasiado a la medición de la calidad como un asunto auxiliar, tratándola como una doble verificación después de que se brinda la atención, en lugar de la información evaluada simultáneamente con la provisión de la atención».

Otra deficiencia que mencionan es el retraso sustancial entre la provisión de atención y el informe de mediciones sobre calidad. Por ejemplo, muchas medidas de calidad basadas en reclamos, como los Indicadores de seguridad del paciente, tienen un retraso de 12 meses entre el final del período de atención y el informe a los hospitales sobre su desempeño. Incluso las medidas no basadas en reclamos, como las medidas de infección adquiridas en el hospital, tienen largos retrasos. Los bucles de retroalimentación son un componente vital de cualquier marco sólido de mejora de la calidad, y solo funcionan cuando la retroalimentación es oportuna.

En la mejor de las circunstancias, los hospitales y los médicos consideran que los datos de calidad demorada son menos significativos y menos procesables para mejorar. Durante una crisis de salud, el efecto del retraso de los datos se magnifica, ya que se traduce en la ausencia de información oportuna sobre el desempeño del sistema de salud. Por ejemplo, todavía faltan datos validados sobre si los pacientes hospitalizados con infección por coronavirus 2 con síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) desarrollaron tromboembolismo venoso a una tasa diferente a aquellos sin infección o si el tratamiento con corticosteroides hizo una diferencia en los resultados para los pacientes con COVID-19. Para cuando esos datos estén disponibles, se habrán perdido oportunidades significativas de aprendizaje y mejora.

Medición para reducir costos ocultos

El enfoque actual para la medición de la calidad también se ve desafiado por la estandarización insuficiente de los datos para fines de intercambio de los mismos. Cuando los sistemas de salud brindan atención a pacientes con nuevos tipos de problemas clínicos, o lo hacen de nuevas maneras para las cuales no existen estándares, puede ser útil para los sistemas de salud poder comparar su desempeño con el de otros sistemas de salud. Esto es especialmente importante para la atención para la cual el rendimiento óptimo no se comprende completamente y una comparación con la atención en otros sistemas de salud sería informativa, si no es necesaria.

Por ejemplo, a pesar del aumento sustancial de la telesalud durante esta pandemia, faltan medidas de desempeño definidas que puedan ayudar a comprender cómo la tecnología ha afectado la calidad de la atención brindada a los pacientes. Dada la relativa novedad, no está claro qué constituye una calidad óptima para la atención brindada de esta manera. Este problema puede ser aún más evidente en el entorno de cuidados intensivos. Por ejemplo, si colocar a los pacientes con infección por SARS-CoV-2 en una posición hizo una diferencia en la oxigenación y la mortalidad podría determinarse mucho más rápidamente si los hospitales tuvieran un método estandarizado para recopilar y compartir datos. Tener una forma rápida de identificar y difundir una forma estandarizada de recopilar datos sobre nuevos tipos de problemas clínicos o nuevas formas de brindar atención, que todos podrían usar, podría permitir que un sistema de salud comprenda y mejore el desempeño en relación con el desempeño de sus instituciones pares.

Las lecciones de esta pandemia dejan en claro una serie de recomendaciones para mejorar. Primero, se necesitan enfoques para reducir la carga de medición. Las áreas prioritarias incluyen el desarrollo de sistemas de captura de datos que recopilan datos de hospitales, otros centros de atención médica y clínicos sin requerir un esfuerzo adicional de su parte, junto con la extracción de datos que no requiere una revisión manual de los cuadros. Esto incluiría construir nuevos sistemas de captura de datos diseñados teniendo en cuenta la medición de calidad y sistemas de abstracción que puedan maximizar el uso de la tecnología de la información. El gobierno y otras organizaciones de informes de calidad pueden desempeñar un papel clave en impulsar el mercado en esta dirección, al insistir en que todas las nuevas medidas sean electrónicas e incluso establecer un cronograma para la eliminación gradual de las medidas extraídas manualmente.

Los desafíos de la pandemia implicaron hospitales de emergencia construidos en días en China, utilización de la medicina privada como pública en España o dilemas éticos en cuanto a priorización de pacientes en Italia. Las dudas emergieron temprano en la región con alertas que fueron confirmándose, como lo expresado Miguel Lago, director del Instituto de Estudios para Políticas de Salud, IEPS, con sede en Río de Janeiro, quien, cuando los estragos no habían llegado, ya preanunciaba que la región podía “convertirse en la mayor víctima del covid-19”.

La complejidad deviene acompañada de los pocos recursos regionales dedicados a la salud pública. El gasto en salud per cápita fue de U$S 1.076 anuales para 2017 en América Latina, tres veces menos que los países de la Unión Europea, que promedian los U$S 3.364 por cabeza, según datos emitidos de la Organización Mundial de la Salud.

La Organización Panamericana de la Salud identificó a Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Venezuela como los países latinoamericanos “que conllevan más riesgos”, entidad que, además, estima que un 30% de los habitantes de Latinoamérica no tiene acceso a atención de salud por razones económicas.

Un estudio comparativo publicado en la revista Critical Care Clinics en 2006 dejaba en claro algunos de los parámetros de calidad de atención posible al calcular las camas disponibles en cuidados intensivos por cada 10.000 habitantes: 10 para México, 2,9 en Argentina, 2,3 en Uruguay, 2,2 en Venezuela, 0,8 en Brasil, 0,3 para Chile, Colombia y Ecuador y 0,2 para Perú.

En términos de calidad, la región expone pocas cifras. En encuestas que se han hecho recientemente en Chile la gente no se queja tanto por problemas de acceso a los servicios de salud, que son eficientes, sino del acceso a la medicina especializada y los tiempos de espera para consultar a un especialista. El dilema presente, entonces, es cómo evaluar calidad, cuando ni siquiera aún se puede evaluar.

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