Cambiando el estándar de atención para la cirugía de melanoma en etapa III

Durante años, la cirugía para pacientes con melanoma en etapa III (melanoma que se ha diseminado a los ganglios linfáticos) implicó extirpar esos ganglios linfáticos junto con el tumor primario. Conocida como disección completa de ganglios linfáticos (CLND, por sus siglas en inglés), la cirugía estaba destinada a garantizar que no quedara cáncer después de la cirugía.

Sin embargo, más recientemente, los cirujanos de cáncer han descubierto que CLND tiene el potencial de causar más problemas de los que resuelve. En la mayoría de los casos, a los pacientes les va mejor con la inmunoterapia sola que cuando la cirugía implica la extirpación de los ganglios linfáticos, debido a las posibles complicaciones de la cirugía de los ganglios linfáticos.

En un artículo publicado en febrero en el Anales de oncología quirúrgicamiembros del Centro de Cáncer de la Universidad de Colorado (CU) Martin McCarter, MD, Camille Stewart, MD, Karl Lewis, MD, William Robinson, MD, Ana Gleisner, MD, Ph.D., y Rene Gonzalez, MD—junto con CU School El residente de Medicina Robert Torphy, MD, Ph.D., revisó los datos de sus pacientes para determinar si la inmunoterapia por sí sola producía mejores resultados que la CLND.

«En los pocos años anteriores a la disponibilidad de la inmunoterapia, se realizaron algunos ensayos quirúrgicos para preguntar si la disección de los ganglios regionales por sí sola mejora la supervivencia general de los pacientes», dice McCarter, profesor de oncología quirúrgica en la Facultad de Medicina de CU. «Y la respuesta volvió: no, no mejoró la supervivencia. Ese había sido el estándar desde siempre, porque no teníamos otras terapias efectivas, pero una vez que se realizaron los ensayos definitivos, supimos que CLND no estaba ayudando, era no estaba mejorando la supervivencia. Ensayos posteriores demostraron que la inmunoterapia puede mejorar la supervivencia en el melanoma metastásico».

Mejores resultados con inmunoterapia

Para el estudio, Torphy, en colaboración con McCarter y los otros investigadores, analizó los datos de 90 pacientes que se sometieron a una biopsia de ganglio linfático centinela (un procedimiento para determinar si un melanoma de la piel se ha propagado microscópicamente) solo para el melanoma en etapa III pero que no se sometieron a CLND. De esos pacientes, 56 recibieron inmunoterapia y 34 no. Aquellos que recibieron inmunoterapia tuvieron mejores tasas de supervivencia libre de metástasis a distancia, lo que significa que era menos probable que su cáncer regresara.

«A medida que evolucionan los tratamientos para el melanoma, el estándar de atención también puede evolucionar», dice McCarter. «Este estudio analizó a los pacientes que se sometieron a una biopsia de ganglio linfático centinela, por lo que sabíamos que el paciente tenía una metástasis de melanoma positiva en su ganglio regional. Históricamente, esas personas solían continuar y completar la disección de ganglio linfático, pero recientemente, las personas comenzaron a dejar de hacer la disección de los ganglios linfáticos, que no mejoró la supervivencia, y en su lugar pasaron directamente a la inmunoterapia, que sí mejoró la supervivencia en otros ensayos clínicos. Probamos que esto es aceptable, que no estamos causando más daño a los pacientes al haciéndolo, y que aquellos que reciben la inmunoterapia parecen beneficiarse».

El movimiento de desescalada

Renunciar a CLND es parte de un movimiento reciente en el tratamiento del cáncer conocido como desescalada (o des-implementación), que brinda a los pacientes solo la cirugía absolutamente necesaria para tratar su enfermedad inmediata. Es especialmente importante cuando se trata de la cirugía de ganglios linfáticos, dice McCarter, ya que además de los riesgos inherentes a todas las cirugías, la CLND tiene un riesgo del 20 % al 30 % de linfedema permanente, una inflamación del tejido potencialmente dañina causada por la acumulación de líquido que generalmente se drena a través del sistema linfático del cuerpo.

«Si pudiera evitar esa complicación y no comprometer la supervivencia de un paciente, eso sería beneficioso», dice McCarter. «Eso es lo que supusimos que estaba sucediendo fuera de la evidencia definitiva de los ensayos clínicos, y eso es lo que pudimos mostrar. Sabemos que a menudo tratamos en exceso a los pacientes, y esto encaja en ese paradigma de encontrar formas de reducir las terapias innecesarias, que ha sido hecho en el cáncer de mama y otros tipos de cáncer también».

Cambiando de rumbo

Los investigadores de CU esperan que el estudio comience a mover la aguja para los cirujanos de cáncer para quienes CLND todavía es una rutina, a pesar de que los estudios anteriores mostraron que la cirugía adicional no mejoraba la supervivencia.

«Los ensayos clínicos anteriores con el uso de inmunoterapia adyuvante para el melanoma requerían una CLND», dice McCarter. «Este estudio utilizó datos del mundo real de nuestros pacientes con melanoma en etapa III que fueron tratados con inmunoterapia sin tener una CLND previa.

«Se necesitan años para cambiar los patrones de práctica de las personas. Todavía tengo conversaciones con cirujanos de la comunidad que tratan el melanoma y me preguntan: ‘¿Debería hacer estas disecciones de ganglios regionales?’ a pesar de que estos datos han estado disponibles durante cinco a 10 años», continúa McCarter. «Tienen miedo de renunciar a lo que solían hacer, y temen estar haciendo un flaco favor a los pacientes o no darles la mejor oportunidad, cuando en realidad, nuestra comprensión de la biología del cáncer ha evolucionado. Ahora tener inmunoterapia efectiva, que está superando algunas de las limitaciones de la cirugía mientras mejora los resultados».