Coomeva EPS cuenta con casi dos millones de afiliados en el país, tiene una deuda de $1,1 billones -según cifras de la entidad-, se encuentra en vigilancia por parte de la Superintendencia de Salud y recientemente la Procuraduría General de la Nación solicitó que fuera intervenida, pero aún así la empresa sigue operando y sus directivas confían en que el panorama puede cambiar y mejorar.
Por eso Ángela María Cruz Libreros, gerente general de esta EPS, afirmó que la organización no ha pensado en que la entidad se tenga que liquidar y, por el contrario, afirmó que llevan varios años buscando soluciones.
Sobre la atención a los usuarios aseguró que se está prestando con normalidad en todos los municipios en los que hoy tienen presencia.
La situación que vive Coomeva EPS genera un poco de zozobra entre los usuarios, ¿qué mensaje se les puede dar?
Lo que tengo para decirles a los usuarios es que se mantengan tranquilos, que la prestación del servicio se está dando con normalidad. Seguimos en diálogo con el Gobierno porque, si bien hay un déficit desde el punto de vista financiero, que además es de todo el sector, Coomeva EPS sigue comprometida en buscar las soluciones y el flujo de recursos para prestar los servicios. A esta fecha hemos atendido 15 millones de servicios y seguiremos haciéndolo.
¿Qué estrategias están implementando para superar las trabas en los servicios de salud?
Tenemos 3 años acogidos al modelo del Gobierno que es la implementación de redes integrales. Actualmente contamos con 8 de estas redes que nos cubren una población afiliada de 800.000 usuarios a nivel nacional, lo que permite que estas personas tengan acceso desde el nivel básico hasta el nivel superior sin ninguna traba.
Para el resto de afiliados, es decir los que están por fuera de esta redes, Coomeva EPS tiene contratos de pagos por evento. Hoy, cerca de 3000 IPS (clínicas y hospitales) en el país nos prestan servicios y si examinan los indicadores que reportamos a la Superintendencia de Salud, pueden confirmar que estamos con consultas de médico general en un día, lo mismo la prioritaria, 3 días para la cita programada, que son las metas que tiene la Superintendencia y las consultas con especialistas se varía, según el tipo, y pueden estar entre 5 días y 15 días.
Si los indicadores de la EPS van en concordancia con lo que dice la Superintendencia, ¿por qué las medidas cautelares que ha impuesto la Supersalud?
Desde 2015 entramos en un programa de revisión financiera y de recuperación con la Superintendencia de Salud y la medida cautelar se volvió de vigilancia y ha sido renovada desde 2016 hasta la fecha. En el informe más reciente la Superintendencia nos dice que cumplimos con el capital mínimo porque Coomeva ha sido la única EPS que ha generado la capitalización más grande del sector salud con $300.000 millones.
La normatividad indica que el patrimonio negativo de las EPS se puede recuperar en 10 años y Coomeva EPS, en los primeros tres años, ha venido cumpliendo con esa capitalización. Este año hay que volver a hacer una nueva que correspondería al cuarto año.
¿De cuánto sería esa capitalización?
Eso depende. En este momento estamos en diálogo con el Gobierno porque la deuda de los servicios prestados que no hacen parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS) aumentó en los últimos 15 meses y la Adres (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud) no ha podido auditar las cuentas.
Estamos hablando de unos $300.000 millones. Si el Gobierno cumple y hace la auditoría de aquí a noviembre de 2019 se tendría un efecto positivo y se disminuiría el valor a capitalizar. Tenemos que esperar para mirar qué sucede hasta final de año.
Todas estos temas financieros son preocupantes, pero a la gente lo que le interesa es que le presten un buen servicio…
Es cierto, pero hay que tener en cuenta que en el país siempre se exalta lo malo y no lo bueno. Si bien las quejas han aumentado, en todo el sistema estas crecieron 25 % por estos temas de liquidez, las generadas a Coomeva EPS se incrementaron 19 %, pero estas representan el 2 % del total de los servicios que presta la entidad.
Entendemos que las personas que requieren el servicio esperan que el sistema funcione de forma rápida, pero a veces es difícil responder por el tema de oferta y, en otros casos, por la alta complejidad del servicio. Por ejemplo, un trasplante depende si consigo el órgano o no. En casos como este se debe conseguir la clínica, tomar exámenes, conseguir el órgano y como son servicios de alta complejidad, algunas IPS piden pagos anticipados y se vuelve un tema financiero que genera una barrera de acceso.
Nosotros no generamos negaciones de servicios, esa no es nuestra política, la política es la gestión del riesgo y responderles a los pacientes con lo que requieren.
Pero obvio que sino amplían la contratación de servicios con más prestadores se limita el servicio a los usuarios y generan demoras…
Nosotros tenemos cerca de 3000 contratos a nivel nacional. En el Valle tenemos 200 contratos, es decir prestadores del servicio que incluye desde redes integrales, hasta contratos por acuerdos de servicios prestados por atenciones de alta complejidad. Tenemos cobertura con diferentes clínicas, hospitales e instituciones especializadas, atendemos oportunamente a los pacientes de diálisis, los de hemofilia, pero hemos tenido dificultades en temas de trasplantes y oncología pediátrica, que es algo muy especializado. En el Valle contamos con 32 prestadores de alta complejidad, 141 de media y 27 de baja.
¿Qué servicios no están prestando?
Lo primero que hay que decir es que hay una realidad en el país que no se puede dejar pasar por alto y es el hecho que no existe una oferta de servicios de salud suficiente para una cobertura de aseguramiento como la que tenemos que es cercana al 98%, lo que siempre generará un déficit entre el servicio requerido y las posibilidades de prestarlo.
Teniendo en cuenta esto, podemos asegurar que estamos prestando todos los servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad, pero en ocasiones se presentan dificultades puntuales bien sea por que hay una oferta limitada de un servicio particular o porque en una región del país no hay cierta especialidad médica, pero no porque haya un servicio que no se esté prestando.
¿Han pensado en que la EPS podría liquidarse?
No. Nuestro objetivo no es ese. Por eso llevamos 5 años buscando soluciones y de hecho la estrategia de Coomeva EPS ha sido una reacomodación, por eso ha salido de muchos municipios y hoy estamos presentes en 111 para así poder concentrar la operación.
Sobre los pagos a los prestadores es muy importante que se tenga en cuenta que se están haciendo giros directos tanto de los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS) como lo que está fuera del PBS.
Con el 85 % de los ingresos le decimos a la Adres gírele directamente a las EPS el valor de las facturas. Obviamente, lo que sí ha tenido un atraso es el giro de lo no incluido en el Plan de Beneficios en Salud, como ya lo mencioné llevamos 15 meses en que el Gobierno no ha girado el valor de estos recursos y es una deuda que está en $300.000 millones.
¿Por qué la demora del Gobierno para pagar estos recursos?
Porque han tenido un inconveniente con la Adres y no han hecho las auditorías, por lo tanto si ellos no hacen la validación de las cuentas de todas las EPS, pues obviamente no pueden ratificar el valor a pagar y por eso no lo pueden girar.
Sin embargo, estuvimos en una reunión con la Adres y se definió una metodología nueva de validación de facturas que se aplicaría en octubre y esperamos que de aquí a noviembre haya un flujo de recursos de ese saldo pendiente.
Entonces, ¿cuál es la cifra real de lo que el Estado le debe a Coomeva EPS?
El Estado nos debe un billón de pesos, de los cuales más de $600.000 millones es de cuentas antes del 2018 y $300.000 millones desde el 2018 a la fecha.
¿Los afiliados se están saliendo de la EPS?
El tema de la salida de usuarios obedece a dos cosas: uno por estrategia, como le mencioné porque Coomeva EPS se ha retirado de algunas zonas desde el 2015, en las que no podíamos asegurar la prestación del servicio y eso impacta porque la gente percibe que nos estamos yendo. Eso generó la entrega voluntaria de cerca de 250.000 usuarios.
Lo segundo es que vamos a complementar un año desde que la Superintendencia nos instauró una medida de restricción de afiliaciones, a todos las EPS que estamos con medida de vigilancia.
Es decir que nosotros podemos afiliar usuarios del grupo familiar, unificación, reactivaciones o afiliados nuevos, pero no puedo aceptar un traslado de una EPS a otra. Al no tener esa posibilidad no hemos podido ingresar cerca de 200.000 usuarios.
¿Qué viene ahora para la EPS, buscan socio?
El grupo corporativo sigue buscando soluciones y prueba de eso es que le ha invertido a la EPS cerca de $400.000 millones.
Estamos apostamos a la ley de Punto Final, de hecho lo vemos como algo muy positivo y esperamos recuperar más de $600.000 millones, sin embargo, dependemos de cómo se vayan a realizar estos pagos y podríamos necesitar una capitalización adicional. El grupo corporativo está buscando las mejores alternativas.
En cifras
Según Coomeva EPS, entre enero y julio de 2019 prestaron cerca de 12.400.000 servicios en salud, en las que se destacan cerca de 110.000 cirugías, 308.000 urgencias, 85.000 hospitalizaciones, 4.800.000 exámenes paraclínicos. “Estas son algunas cifras que permiten dimensionar el impacto de nuestra operación en la salud de los colombianos”, destacó la entidad.
En julio de 2019 la Superintendencia de Salud recibió 6373 quejas por el servicio de Coomeva EPS, es decir 3,3 por cada mil afiliados. Ese mes fue la tercera EPS con más quejas, después de Cruz Blanca y Medimás.