Las finanzas del sistema de salud vienen generando incertidumbre en muchos de los actores, aunque la organización y el desarrollo de la entidad encargada de los pagos de los recursos del sector está trabajando en estabilizar la situación del reglón.
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Félix León Martínez, director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), habló con Portafolio sobre los planes de la entidad, el manejo de los recursos y las estrategias que se tienen con el giro directo. Además, explicó la reforma de la salud que van a presentar y las pocas modificaciones de la misma.
¿Cómo están las cuentas?
Estas son las cifras. Unos $71 billones ejecutamos en el 2022, $82 billones en el 2023 y vamos en 2024 a $92 billones en presupuesto. Hay que tener en cuenta que a la salud progresivamente se le van haciendo aportes, por ejemplo, los recursos del Gobierno se calcularon en el 9%. Pero luego se reúne la Comisión de Regulación que determina la UPC y aprueba 12%. Viene la incorporación, las adiciones, para completar ese presupuesto.
El año pasado tuvimos adiciones hasta el 28 de diciembre. Nos pasaron $1,5 billones que no había ejecutado el Ministerio de Trabajo. La UPC es lo que se asegura primero. Hay muchos otros gastos pequeños que a veces no quedan al principio financiados y toca conseguir los recursos poco a poco.
El presupuesto máximo no arranca financiado a comienzo de año. Este año arrancó con $400.000 millones, ya vamos en $2,5 billones. En este momento vamos en $92 billones, pero ya tenemos una adición y alcanzamos unos $94 billones. Ese es un crecimiento que del 2022 al 2023 fue del 15% y ya vamos en el 11,5%.
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¿Van bien o van apretados?
Nosotros vamos bien y como dijo el ministro de Hacienda, los recursos de salud están asegurados, no se tocan con los recortes. El Estado siempre ha respondido, por ejemplo, las cotizaciones del Sistema General de Participaciones y el Presupuesto Nacional tienen que completar el cierre del pago de la Seguridad Social. Ese es el mecanismo. Pero siempre crece, por encima de la inversión y son recursos seguros.
En el peso de las inversiones, el primero es el Presupuesto Nacional, el segundo son las cotizaciones de los trabajadores. Quiero recordar que este rubro era muy importante antes en la Ley 100, pero ahora ya no, porque los patronos dejaron de cotizar. Con la Reforma Tributaria de 2012 y 2017, ya no se necesitan cotizaciones de ellos.
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¿Eso tendría que cambiar con la reforma?
No se está pensando. No se hace ninguna modificación de tipo tributario en el proyecto, ni de ingresos, ni de cotización. Yo había proyectado al comienzo de este Gobierno, en la reforma tributaria, que las empresas cotizaran por más de tres salarios mínimos. Hoy está para los 10 SMLMV.
Pero el Gobierno no quiere aumentar, ni recuperar parte de esas cotizaciones. No mostró interés e infirió en que esto sigue igual. Y la reforma no se mete en aspectos tributarios porque la harían mucho más difícil y compleja.
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¿Por qué está creciendo más el Sistema General de Participaciones?
La reforma tributaria que se hizo aumentó los ingresos del Sistema General de Participaciones y eso es plata de los municipios, por Constitución. Ese dinero es el que la reforma dice que hay que orientar más a los municipios, a la atención primaria. Es la plata que no debemos centralizar en las grandes ciudades.
Y en gasto, hay dos grandes, la UPC del régimen contributivo y la del subsidiado, son $40 billones cada una y además están los presupuestos máximos, que son para el pago de los servicios que no están contemplados en la UPC.
Además, el aporte del Gobierno al financiamiento anual del sistema fue de 25% del 2022 a 2023 y hasta ahora vamos en un 20% de 2023 a 2024. No creo que sea justamente desfinanciar el sistema.
¿Esto se está viendo reflejado en la UPC?, porque lo que se ha dicho es que está desfinanciada.
Aquí se giran $7 billones mensuales sagradamente y la plata del sistema se mueve con regularidad y no falta. Otra cosa es que algunas EPS dicen que no les alcanza. Los ajustes se han hecho. Hay un debate y es que hasta ahora el Ministerio no ha encontrado justificación. Las cifras que aportan las EPS no demuestran que sea insuficiente. Estamos haciendo otra revisión con Hacienda y nuevamente nos encontramos con que no parece haber justificación.
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Con la intervención de Sanitas ¿qué han notado?
Se han encontrado una serie de problemas en el gasto. Por ejemplo, hay muchos y un manejo de la contabilidad con la que los contadores no están de acuerdo en lo que tiene que ver con las reservas técnicas, como se cargan o se descargan al costo. Hay otros que no se consideran del todo aceptables.
Además tenemos otro problema con las EPS y es el gasto per cápita del año pasado. Las tres EPS que querían más recursos, que dijeron que no les alcanzaba, son las que más per cápita reciben, casi $1,8 millones por paciente, mientras que hay otras de $1,2 millones.
Hay otra característica que es cómo se gastan los presupuestos máximos entre contributivo y subsidiado cuando tienen la misma población. Hay una diferencia enorme entre los dos regímenes, siendo el contributivo el de mayor valor.
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¿Por qué gastan más los de prepagada?
El gasto para el sistema de esos afiliados que tienen preparada es del 3,4%, quiere decir que mientras el afiliado regular que no la tiene se gasta el 1%, el de preparada le cuesta al sistema el triple. Resulta que las EPS que tienen preparada dan servicios especiales pero se los cargan todos al sistema que es el que los acaba pagando, salvo otras consultas.
Frente al caso de Sanitas, en 2022 mostraban pérdidas por $200.000 millones, pero sus prepagadas y sus clínicas mostraban $500.000 millones de utilidades. Es decir, en una forma trasladaron las utilidades a las empresas asociadas y a la EPS la tenían pidiendo plata.
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Se hizo una denuncia sobre el no pago de presupuestos máximos de 2022, ¿qué pasó?
En el 2023 pagamos el ajuste de 2021 que había dejado el gobierno anterior sin financiamiento. A finales de ese año conseguimos la plata para el ajuste de 2023. Estas deudas que vienen viejas de covid tienen cargo a deuda pública, otra fuente que no teníamos.
Se aprobó en el Congreso en el Plan de Desarrollo y se incorporó esa obligación al Presupuesto Nacional en diciembre. Como en ese tiempo ya no había espacio de ejecución, tocó volver a incorporar en el de este año.
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El Ministerio de Salud puede expedir las resoluciones de pago, pero esta plata no está aquí porque es de deuda pública, está en Hacienda. Estamos esperando a que nos llegue el giro de esa cartera.
¿El manual tarifario se mantiene en esta reforma?
La reforma pretende un manual tarifario único en el sistema. El Ministerio venía haciendo un trabajo con clínicas y hospitales para ajustar este manual. No tengo los detalles porque nosotros en esta versión del sistema no tenemos competencia en la tarifa. En la próxima, con la reforma, sí podemos tener competencia en tarifas.
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¿Qué reforma van a presentar?
Es la que se negoció con las EPS en muchos de los contenidos. Pero las negociaciones tenían que ver con la funcionalidad, las responsabilidades de cada uno de los agentes. Era un trabajo interesante que se acordó con ellos. Ellos querían tener claro el rol de la gestoras y creo que se avanzó mucho en eso.
Los componentes son los mismos que se presentaron y que pasaron en la Cámara sin muchas modificaciones. Los principios son iguales, la transformación de EPS en gestoras que administran los servicios pero no manejan el dinero. La prevalencia de la atención primaria porque el país tiene un atraso y un descuido en ese aspecto y la ampliación de las redes de atención.
Hoy las EPS son autónomas. Esa potestad no la van a tener, solo van a responder. La red de servicios va a ser más amplia y no la define la gestora exclusivamente, sino con el gobierno territorial.
Tampoco va a haber diferencia entre contributivo y subsidiado, solo quedaría uno. La diferencia está en si tiene obligación de pagar o no. Pero no en el servicio, en eso no va a haber diferencia.
Félix León, director de la Adres.
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¿De dónde están financiando los equipos básicos en salud?
Lo que está haciendo el Gobierno es financiar por otra vía diferente a la UPC. Pero lo que tiene que ir a futuro es que estos equipos hagan parte de la atención primaria, de un financiamiento global y deben pertenecer a los centros de atención primaria. Ahora se está desarrollando suelto, pero con la reforma está planteado como un componente de la atención primaria.
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¿Cuál es el balance del giro directo?
El giro directo no tiene el objetivo de pagar deudas. Esta plata no entra a acumularse como cartera. Por el contrario evita el crecimiento de las deudas. Hay beneficios más grandes como acabar la incertidumbre sobre la recepción de recursos de los hospitales y clínicas.
Una entidad necesita un ingreso mensual fijo para poder funcionar, y en la medida que no existe un régimen de obligatoriedad, se crea uno de pagarles mensualmente, dando tranquilidad a muchas IPS. Sin embargo, si les giran poco u ordenan poco, no es culpa del Adres, sino de lo que reportan a las EPS.
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¿Qué planes hay con el SOAT?
Estamos en una estrategia de identificar los vehículos “fantasma”. Se vienen pagando por este concepto $40.000 millones en lesiones de agentes de tránsito. Y tenemos problemas de muchas irregularidades en esta facturación como en el manejo de las ambulancias en el país. Además identificamos 53 instituciones que aparentemente no existen. Estamos organizando estos temas del Soat.
DIANA K. RODRÍGUEZ T.
Periodista de Portafolio
