Después de décadas de vivir con un dolor a menudo insoportable, Victoria Gray tuvo que acostumbrarse a una nueva sensación en los últimos años: despertarse sin dolor. “Puede parecer una locura, pero tuve que pellizcarme para ver si todavía podía sentir dolor”, dice ella.
Gray, una madre de cuatro hijos de 37 años de Forest, Mississippi, que nació con la enfermedad de células falciformes, posiblemente se convirtió en la estrella de la semana pasada. Cumbre Internacional sobre Edición del Genoma Humano en Londres cuando habló sobre su transformación. En 2019, fue la primera persona en someterse a un terapia experimental en el que se le extrajeron células madre sanguíneas, se alteraron con el editor de genes CRISPR para compensar la mutación de células falciformes y se devolvieron a su cuerpo.
Ahora produce pocos de los glóbulos rojos anormalmente rígidos y con forma de hoz que pueden bloquear el flujo sanguíneo y causar un dolor intenso. “En un momento de mi vida, dejé de planificar el futuro porque sentí que no tenía uno”, dijo Gray a una audiencia absorta en la cumbre. “Ahora puedo volver a soñar sin limitaciones”.
La apariencia de Gray fue diseñada para subrayar los rápidos avances clínicos en la edición de genes de células somáticas (hacer cambios no hereditarios en el ADN de una persona) y desviar la atención de la controvertida perspectiva de cambios hereditarios. “El Comité Organizador tenía una clara intención… cambiar el enfoque de lo hereditario a lo somático”, dice la bioética Françoise Baylis, ahora jubilada de la Universidad de Dalhousie, quien formó parte de ese comité. Ese es un marcado contraste con la cumbre de 2018 en Hong Kong que estuvo dominada por la noticia unos días antes de que el investigador chino He Jiankui había usado CRISPR para modificar los genomas de embriones humanos y había implantado algunos de ellos en una mujer. Las gemelas que dio a luz probablemente lleven los cambios genéticos en sus óvulos y podrían transmitirlos a las generaciones posteriores; el anuncio provocó indignación y el encarcelamiento de Él.
Desde entonces, no ha habido ningún intento conocido de producir bebés editados genéticamente, pero han surgido terapias somáticas de edición genética que utilizan CRISPR o métodos relacionados. Se están realizando ensayos clínicos para trastornos sanguíneos, cánceres, diabetes, ceguera y más. El método CRISPR utilizado para tratar Gray ya ha sido probado en más de 75 personas y podría aprobarse en Estados Unidos este año.
El progreso ha planteado una nueva cuestión ética: cómo garantizar que estas nuevas terapias lleguen a quienes más las necesitan. “Ya estamos viendo desafíos significativos con el acceso a [existing] terapias génicas”, dice Claire Booth, investigadora de terapia génica en el University College London. “Con tanto crecimiento en esta área de edición de genes terapéuticos, el problema de administrar terapias a los pacientes solo va a crecer”.
Las dos compañías que desarrollan la terapia de Gray, Vertex Pharmaceuticals y CRISPR Therapeutics, no le han puesto precio. Pero el procedimiento es complejo y requiere que cada paciente se someta a una quimioterapia costosa y un tanto riesgosa para eliminar las células madre sanguíneas actuales en la médula ósea y dejar espacio para las células alteradas fuera del cuerpo. El precio podría ser de más de $ 1 millón por persona.
Sin embargo, más de la mitad de las más de 300.000 personas que nacen anualmente con la enfermedad de células falciformes viven en tres países donde pocos podrían permitírselo: Nigeria, la República Democrática del Congo e India. No está claro cómo incluso el sistema de atención médica de EE. UU. puede administrar tales costos. “Es desgarrador porque todavía tengo familiares que padecen la enfermedad de células falciformes”, dice Gray, quien recibió tratamiento gratuito como parte de un ensayo clínico. «¿Cómo es justo que algo que salva vidas venga con un precio tan alto?»
Hay otras barreras. Los países de altos ingresos tienen cientos de centros de trasplante de médula ósea, donde las células madre pueden eliminarse y reemplazarse, pero el África subsahariana solo tiene tres. Pocos países de la región incluso detectan la enfermedad y administran penicilina a los recién nacidos afectados como profilaxis contra las infecciones a las que su condición los predispone, dice Ambroise Wonkam, genetista de la Universidad Johns Hopkins. “Si ni siquiera se implementa en África la simple evaluación de recién nacidos más penicilina, ¿por qué deberíamos hablar de edición del genoma?”. pregunta Wonkam. “Pero sí creo que uno no excluye al otro”.
La edición genética de células en el cuerpo en lugar de fuera de él podría reducir los costos. La Fundación Bill y Melinda Gates y los Institutos Nacionales de la Salud han invertido 200 millones de dólares para desarrollar este tipo de edición genética “in vivo”, y los ensayos clínicos están comenzando. Los componentes de CRISPR, por ejemplo, podrían cargarse en vehículos de entrega como virus inofensivos o nanopartículas lipídicas como las que se usan para transportar el ARN para ciertas vacunas COVID-19.
También pueden ser necesarias nuevas formas de comercializar o pagar estas terapias. “Me temo que no estamos listos”, dijo en la cumbre Steve Pearson, quien dirige el Instituto de Revisión Clínica y Económica. “No sé cómo vamos a poder crear la innovación en materia de precios, pagos y propiedad intelectual a la velocidad con la que la ciencia está avanzando en estos tratamientos”.
Atraer a científicos africanos a la investigación también es una parte esencial de la equidad, dice Jantina de Vries, bioética de la Universidad de Ciudad del Cabo. El impulso de edición in vivo de Gates financia en gran medida a investigadores estadounidenses, señala. “Lo que sucede entonces es que África se presenta simplemente como receptora de innovación, no como impulsora”.
A pesar del enfoque en la edición de genes somáticos, la cumbre, la última de una serie de tres, no pudo evitar la sombra del experimento de He. Las preocupaciones de seguridad en torno a la alteración del ADN de los embriones solo han aumentado en los últimos años, dice Dagan Wells, investigador de edición de genes en la Universidad de Oxford. CRISPR estándar funciona rompiendo la hélice de doble cadena del ADN y explotando la maquinaria de reparación del ADN de una célula para insertar una secuencia genética de reemplazo. Pero los estudios han demostrado que la reparación del ADN es deficiente en los embriones tempranos. En el gen de embriones humanos editado en la fertilización, Wells encontró que en el 40% de las células alteradas, no habían reparado las roturas de doble cadena introducidas por CRISPR. Si los embriones se hubieran desarrollado, podrían haber sufrido enfermedades genéticas graves.
Los óvulos fertilizados in vitro son objetivos atractivos para la edición de genes de embriones porque los investigadores tienen que apuntar a una sola célula de fácil acceso. “Pero también parece que ese puede ser exactamente el momento equivocado para hacerlo”, dice Wells. “Creo que todo lo que hemos aprendido en los últimos años realmente ha cimentado ese tipo de preocupaciones que se expresaron en 2018”.
Los métodos más nuevos, como la edición básica y la edición principal, que evitan los hilos de doble ruptura, pueden ser más seguros. «Tal vez, será posible revisar la aplicación de la edición del genoma a los embriones con esos métodos», dice Wells. Pero advierte que se desconoce su seguridad. “Con suerte, la gente aprenderá las lecciones del pasado y no se apresurará demasiado”.
Algunos asistentes a la reunión sintieron que no había suficiente oportunidad para discutir las implicaciones éticas de esto. “Mi sospecha es que esta cumbre fue diseñada para no ser controvertida, incluso en algunos puntos, casi aburrida”, dice Ben Hurlbut, bioético de la Universidad Estatal de Arizona, Tempe. De esa manera, no se avanza en torno a los desafíos reales en el campo, dice. “Y si no estamos aquí para avanzar en esas cosas, ¿para qué estamos aquí?”.
en un frase de cierre, los organizadores de la cumbre de Londres parecieron solidificar el statu quo y concluyeron que «la edición hereditaria del genoma humano sigue siendo inaceptable en este momento». En todo caso, las preguntas sobre el camino a seguir parecen menos resueltas ahora que hace 5 años. En ese entonces, los organizadores de la segunda cumbre concluido que “es hora de definir un camino de traducción riguroso y responsable” hacia los ensayos clínicos de edición de la línea germinal. Este año, los organizadores escribieron que se necesitaba una mayor consideración para resolver «si se debe usar esta tecnología». Bayliss dice que es un cambio importante. “Es un poco retroceder reconocer que esos debates y discusiones no han concluido”.