La inhibición de neprilisina no afecta la función cognitiva en pacientes con insuficiencia cardíaca

Sacubitrilo/valsartán no cambia la función cognitiva, en comparación con valsartán, en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida o preservada, según una investigación de última hora presentada hoy en una sesión Hot Line en el Congreso ESC 2022.

Se estima que entre el 30% y el 80% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan algún grado de deterioro cognitivo. Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia en comparación con la población general. Sacubitrilo/valsartán combina el inhibidor de neprilisina sacubitrilo y el bloqueador del receptor de angiotensina valsartán. La neprilisina es una de las múltiples enzimas involucradas en la degradación proteolítica de los péptidos β amiloides asociados con la demencia de tipo Alzheimer y se ha planteado la preocupación de que su acumulación en el cerebro durante la inhibición sostenida de la neprilisina podría causar o empeorar el deterioro cognitivo. Cuando la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó sacubitrilo/valsartán, esta y otras autoridades sanitarias requirieron un ensayo aleatorio que evaluara sus efectos, en comparación con valsartán, sobre la función cognitiva evaluada mediante una batería neurocognitiva integral y tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

PERSPECTIVE fue el primer ensayo aleatorizado que evaluó prospectivamente el efecto del tratamiento a largo plazo con sacubitrilo/valsartán, en comparación con valsartán, sobre la función cognitiva en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida y conservada (HFmrEF e HFpEF), lo que significa una insuficiencia cardíaca ventricular izquierda. fracción de eyección superior al 40%. El ensayo inscribió a adultos de 60 años o más con insuficiencia cardíaca crónica sintomática más hospitalización por insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores y/o NT-proBNP por encima de 200 pg/mL. Los pacientes con deterioro cognitivo conocido o sospechado no fueron elegibles. Un total de 592 pacientes de 137 centros en 20 países fueron aleatorizados 1:1 a sacubitrilo/valsartán (dosis objetivo 97/103 mg dos veces al día) o valsartán (dosis objetivo 160 mg dos veces al día). La edad promedio de los participantes fue de 72,4 años y el 46,8% eran mujeres.

El criterio principal de valoración fue el cambio en la función cognitiva desde el inicio hasta el seguimiento de tres años. La función cognitiva se evaluó utilizando la puntuación compuesta de cognición global (GCCS) de CogState, que incluye siete tareas que evalúan la atención, la memoria episódica y la función ejecutiva. El cambio en la GCCS desde el inicio hasta los tres años no difirió entre los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán en comparación con los tratados con valsartán. La diferencia en el cambio medio de mínimos cuadrados en GCCS fue -0.0180 (95% intervalo de confianza [CI] -0,1230 a 0,0870; p=0,74). El tamaño del efecto d de Cohen fue -0,0277 (IC del 95 %: -0,1101 a 0,0778), lo que indica no inferioridad.

El resultado secundario principal fue el cambio desde el inicio hasta los tres años en el depósito de β amiloide en el cerebro medido mediante PET en 491 pacientes. La diferencia en el cambio medio de cuadrados mínimos en el cociente del valor de captación estandarizado fue de -0,0292 (IC del 95 %: -0,0593 a 0,0010; p=0,058), lo que indica que el depósito de amiloide β en el cerebro tendía a ser menor en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán en comparación con valsartán.

Sacubitrilo/valsartán fue bien tolerado en comparación con valsartán, con menos muertes (28 [9.5%] contra 39 [13.1%]) y eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento (47 [16.0%] contra 61 [20.5%]).

El autor del estudio, el profesor John McMurray de la Universidad de Glasgow, Reino Unido, dice que «no hubo evidencia de que la inhibición de la neprilisina aumentara el riesgo de deterioro cognitivo debido a la acumulación de amiloide β en el cerebro en pacientes con HFmrEF e HFpEF. La preocupación sobre el aumento de amiloide cerebral El depósito de β con sacubitrilo/valsartán siempre fue hipotético y existen múltiples vías enzimáticas y otras vías de depuración de β amiloide en el cerebro que probablemente compensarían cualquier depuración disminuida relacionada con la inhibición de la neprilisina. reflejan el juego del azar. La ausencia de cualquier efecto negativo sobre la función cognitiva es muy importante para eliminar una preocupación que algunos médicos tenían sobre el tratamiento a largo plazo con sacubitrilo/valsartán».