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Los riesgos cardíacos y las lagunas en los datos alimentan el debate sobre los refuerzos de la COVID-19 para los jóvenes

El cirujano general de Florida, Joseph Ladapo, desató furor este mes cuando, basándose en un análisis estatal que pretendía mostrar que las vacunas contra el COVID-19 estaban relacionadas con muertes cardíacas en hombres jóvenes, aconsejó a los hombres de 18 a 39 años que se mantuvieran alejados de las inyecciones. Los científicos criticaron su advertencia y condenaron el análisis de ocho páginas, que era anónimo y no revisado por pares, por su falta de transparencia y estadísticas defectuosas.

Aun así, las vacunas contra la COVID-19 tienen un efecto secundario cardíaco raro pero preocupante. La miocarditis, una inflamación del músculo cardíaco que puede causar dolor en el pecho y dificultad para respirar, ha afectado de manera desproporcionada a niños mayores y hombres jóvenes que recibieron las inyecciones. Solo uno de varios miles en esos grupos de edad se ve afectado y la mayoría se siente mejor rápidamente. Un pequeño número de muertes ha sido vinculado tentativamente a la miocarditis vacunal alrededor del mundo. Pero varios estudios nuevos sugieren que el músculo cardíaco puede tardar meses en sanar, y algunos científicos se preocupan por lo que esto significa para los pacientes a largo plazo. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ordenó a los fabricantes de vacunas Pfizer y Moderna que realicen una serie de estudios para evaluar estos riesgos.

A medida que analizan los datos emergentes y se preocupan por las brechas de conocimiento, los científicos y los médicos están divididos sobre si tales preocupaciones deberían influir en las recomendaciones de vacunas, especialmente ahora que se avecina una nueva ola de COVID-19 y los refuerzos renovados están llegando a la escena. Casi todos instan a vacunar a los jóvenes con las dos primeras dosis de la vacuna, pero el caso de los refuerzos es más complicado. Un problema clave es que se desconocen sus beneficios para el grupo de edad con mayor riesgo de miocarditis, que tiene un riesgo menor de COVID-19 grave y otras complicaciones que los adultos mayores.

“Soy una defensora de las vacunas, todavía vacunaría a los niños”, dice Jane Newburger, cardióloga pediátrica del Boston Children’s Hospital que atendió y estudió a pacientes con miocarditis después de la vacuna. Pero Michael Portman, cardiólogo pediátrico del Seattle Children’s Hospital que también está estudiando pacientes, dice que dudaría en recomendar refuerzos a adolescentes sanos. “No quiero causar pánico”, dice Portman, pero anhela más claridad sobre la relación riesgo-beneficio.

A principios de este mes, un equipo de Kaiser Permanente del Norte de California y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. informaron el riesgo de miocarditis o pericarditis—inflamación del tejido que rodea el corazón— fue de aproximadamente uno en 6700 en niños de 12 a 15 años después de la segunda dosis de la vacuna, y aproximadamente uno en 16 000 después del primer refuerzo. En jóvenes de 16 y 17 años, fue de aproximadamente uno en 8000 después de la segunda dosis y uno en 6000 después del primer refuerzo. Los hombres de 18 a 30 años también tienen un riesgo algo elevado.

Muchos científicos sospechan que la miocarditis provocada por la vacuna se desencadena de alguna manera por una reacción inmunitaria después de la inyección de COVID-19. Un estudio de Alemania publicado el mes pasado en El diario Nueva Inglaterra de medicina sugirió que puede ser impulsada por una respuesta inflamatoria asociado con la proteína espiga del SARS-CoV-2, que las vacunas de ARN mensajero (ARNm) inducen al cuerpo a producir. El grupo informó haber encontrado ciertos anticuerpos tanto en pacientes con miocarditis inducida por vacunas como en pacientes con COVID-19 grave, que en sí mismo puede causar miocarditis. Los mismos anticuerpos, que interfieren con el control normal de la inflamación, también aparecieron en niños que desarrollaron una condición rara y peligrosa llamada síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) después de un brote de COVID-19. “Creo que en realidad es otro mecanismo”, dice Karin Klingel, patóloga cardíaca de la Universidad de Tübingen que ayudó a dirigir el trabajo. Pero aún no está claro si los anticuerpos están causando directamente la miocarditis.

La mayoría de los pacientes con miocarditis después de la vacuna son hospitalizados brevemente y sus síntomas desaparecen rápidamente. El hospital de Newburger ha rastreado a 22 pacientes que desarrollaron la afección, y su curación la tranquiliza en gran medida. Portman está de acuerdo: «Muchos de estos niños son asintomáticos después de salir del hospital».

Pero lo que ve en los jóvenes durante las citas de seguimiento lo fastidia: aunque su ritmo cardíaco es normal y por lo general se sienten bien, las resonancias magnéticas de su corazón a menudo muestran algo llamado realce tardío de gadolinio (LGE, por sus siglas en inglés), que significa lesión en el músculo . En junio, Portman y sus colegas informaron en El Diario de Pediatría que 11 de 16 pacientes tuvieron LGE aproximadamente 4 meses después de su episodio de miocarditis, aunque el área afectada en el corazón se había encogido desde que fueron hospitalizados. Este mes, un equipo de los CDC informó que entre 151 pacientes que se sometieron a resonancias magnéticas cardíacas de seguimiento después de 3 meses, El 54 % tenía anomalías, en su mayoría LGE o inflamación..

Cuánto preocuparse por la cicatrización persistente en pacientes vacunados es un signo de interrogación. En este momento, esto “no parece correlacionarse con resultados clínicos adversos”, dice Peter Liu, director científico del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa. No obstante, «estamos rastreando a estos» pacientes a lo largo del tiempo, dice Liu, en un estudio de registro de unas 200 personas afectadas en todo Canadá hasta el momento. «Necesitamos datos a más largo plazo para tranquilizarnos a nosotros y al público», coincide Hunter Wilson, cardiólogo pediátrico de Children’s Healthcare of Atlanta que apoya los refuerzos para los jóvenes. (Recientemente dirigió un estudio que comparó los resultados de la miocarditis inducida por vacunas, por el propio COVID-19 y por MIS-C, que está disponible como una preimpresión y bajo revisión de la revista.)

La FDA requiere seis estudios de miocarditis cada uno de Pfizer y Moderna, los creadores de las dos vacunas de ARNm. Newburger, que también está interesado en datos a más largo plazo, codirige uno de ellos junto con Pediatric Heart Network; el estudio, en el que también participa Portman, tiene como objetivo comenzar a reclutar hasta 500 pacientes a finales de este otoño. Los diversos estudios evaluarán no solo la miocarditis en toda regla, sino también una versión oculta llamada miocarditis subclínica, en la que los individuos no presentan síntomas.

La miocarditis subclínica puede ser más común de lo que se pensaba. Christian Müller, director del Instituto de Investigación Cardiovascular del Hospital Universitario de Basilea, recientemente recolectó muestras de sangre de casi 800 trabajadores del hospital 3 días después de recibir un refuerzo de COVID-19. Ninguno cumplió con los criterios de miocarditis, pero 40 tenían altos niveles de troponina, una molécula que puede indicar daño al músculo cardíaco. Los problemas cardíacos crónicos y otras afecciones preexistentes podrían ser los culpables en 18 casos, pero en los otros 22 casos (2,8 % de los participantes, mujeres y hombres), Müller cree que la vacuna hizo que aumentaran los niveles de troponina. Los hallazgos, que presentó en una reunión en agosto, se alinean con los de un estudio recientemente publicado de Tailandia.

La buena noticia: en ambos estudios, los niveles de troponina se normalizaron rápidamente. Y un breve pico de troponina sin síntomas no preocupa a Müller: “Si estamos sanos y perdemos 1000, 2000 [heart muscle cells], eso es irrelevante”, dice. Lo que le preocupa es un posible efecto acumulativo de los refuerzos anuales. “Estoy muy preocupado si consideramos que esto es un fenómeno recurrente”.

La gran pregunta es si los beneficios de un refuerzo compensan cualquier riesgo, por mínimo que sea, para el corazón. Los jóvenes rara vez son hospitalizados por COVID-19, pero el virus tampoco está exento de riesgos para ellos. El año pasado, un estudio de casi 1600 atletas universitarios antes de la vacunación encontró que el 2,3 % tenía miocarditis clínica o subclínica después de un brote de COVID-19. Otros efectos duraderos de la infección incluyen MIS-C y Long Covid. Los estudios en adultos sugieren que la vacunación reduce el riesgo de Long Covid entre un 15% y un 80%. “Por eso, realmente creo que vale la pena vacunarse”, dice Liu.

Müller no: está contento de que sus hijas adolescentes hayan recibido su serie inicial de vacunas, pero no tiene planes de darles un refuerzo. Paul Offit, especialista en enfermedades infecciosas del Children’s Hospital of Philadelphia, cree que si el objetivo es evitar una enfermedad grave, hay poca evidencia de que las personas sanas menores de 65 años necesiten una dosis de refuerzo, y ciertamente no los adolescentes.

Los países también están divididos: en Suiza, Alemania y Dinamarca, los nuevos refuerzos bivalentes se recomiendan principalmente para adultos mayores y jóvenes vulnerables. En los Estados Unidos, por el contrario, los CDC ahora recomiendan que todas las personas de 5 años en adelante, independientemente de su historial de salud, reciban refuerzos.

Las corrientes siempre cambiantes de la pandemia complican el análisis de riesgo-beneficio. Omicron, ahora la variante dominante, «parece mucho más suave» que sus predecesores, dice Newburger. CDC informa que a partir de agosto, al menos el 86% de los niños en los Estados Unidos han sido infectados por SARS-CoV-2, lo que puede reducir el riesgo de futuras infecciones. Al mismo tiempo, «estamos viendo mucho menos miocarditis vacunal ahora» que el año pasado, dice Newburger. Ella no sabe por qué, pero la tendencia podría aliviar las preocupaciones sobre el efecto secundario. “Todo es un blanco en movimiento”.

La incertidumbre es frustrante, pero esa es la historia de la pandemia, dice Walid Gellad, médico que estudia la seguridad de los medicamentos en la Universidad de Pittsburgh: “Todo lo que necesitamos saber lo terminamos aprendiendo después de que necesitábamos saberlo”.

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