Los cuestionamientos sobre el aumento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) siguen siendo tema central en el sector salud. Ante esto, el ministro Guillermo A. Jaramillo presentó los datos que respaldan el incremento del 5,36% en la prima que financia el sistema.
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Jaramillo explicó que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) no entregaron información suficiente para calcular un aumento mayor. Por ley, si no se dispone de datos adecuados, la actualización debe ajustarse a la inflación general del país. Esto ha generado críticas, pues actores del renglón aseguran que estos recursos no serán suficientes.
El proceso de recepción cuenta con una retroalimentación de la información, mallas de calidad, el certificado del gasto, la selección de las EPS y finalmente, se procede a la aplicación de la metodología del cálculo.
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En ese sentido, Jaramillo analizó que a pesar de que la UPC para 2025 quedó cercana a 1,5 millones, los ajustadores de riesgo de la misma hacen que el Gobierno termine destinando dinero adicional para la prima. “La Adres termina pagando el 30% más por los ajustadores de riesgo”, explicó.
Así mismo, confirmó que ninguna de las EPS del régimen subsidiado presentaron su reporte, por lo que se estudió a las del contributivo, de las cuales, por el certificado de gasto, siete de ellas quedaron excluidas del estudio por no superar las calidades, ni la certificación.
De estas, las que se omitieron fueron EEPP de Medellín, Ferrocarriles, Aliansalud EPS, Coosalud EPS, Fundación Salud Mía EPS, Salud Bolívar EPS y Mutual Ser. “Vino una que es la más importante, no solo por el número de afiliados sino que es la más grande, es decir la Nueva EPS. Desafortunadamente no presentó resultados financieros del 2023 firmados por la revisoría fiscal”, indicó.
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De igual forma, confirmó que Compensar EPS también quedó excluida, teniendo en cuenta que se analizó un cambio brusco en el patrón de severidad en valor y en la frecuencia, situaciones que aún hoy no tienen un sustento. Esto mismo se evidenció en Famisanar.
Cabe destacar que teniendo estás tres EPS por fuera del informe, solo quedaron del régimen contributivo Salud Total, Sanitas, Sura, Comfenalco Valle del Cauca y SOS. Partiendo de esto, se inició el ejercicio de contrastación que estudia la consistencia externa, la interna y los estados financieros.
De allí se reveló que se presentaron “considerables” diferencias en el reporte al compararse contra los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (Rips), principalmente para la información suministrada de 2023, donde se identificó un incremento de las frecuencias en las bases de suficiencia de un 62,47% en promedio, que no guarda proporcionalidad con el incremento visto en los Rips que fue de -1,95% en promedio.
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“Las frecuencias se dispararon en las ocho EPS que pasaron la calidad y certificación del gasto, en cosas importantes como la quimioterapia o en los trasplantes. Esas cosas no tienen ninguna justificación con respecto a los factores epidemiológicos”, dijo el Ministro.
Ahora bien, en el detalle de las mallas de calidad, la cartera aseguró que hay usuarios que superan los $100 millones en el año, habiendo más de 3 millones de actividades, lo que tuvo un costo equivalente a $3,5 billones. “Eso se sale del contexto de lo que deberían ser las estadísticas”, reflexionó Jaramillo.
También, mencionó que en materia de consistencia interna se reflejó que al aplicar “nuevos filtros de calidad” varias de las EPS reportaron actividades con fecha posterior al cambio de estado a fallecido.
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Del total se dieron 244.347 reportes ante el Ministerio, con al menos 23.410 personas fallecidas que significaron $79.838 millones. “Usted no tiene por qué estar reportando después de que se ha declarado el fallecimiento de una persona. Esas son otras de las irregularidades que encontramos”, denunció.
Procedimientos atípicos y medicamentos
Para este frente, Guillermo A. Jaramillo, detalló que en el estudio de las desviaciones y atipicidades de procedimientos, por ejemplo, para el caso puntual de la inserción de catéter central, que generalmente se hace en la yugular, el costo medio equivale a un poco más del millón de pesos, sin embargo, la desviación fue de $11 millones y en casos extremos se han pagado hasta $331 millones.
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“No puede haber desviaciones tan grandes. Más del 60% del valor total pagado por eventos, que equivale a cerca de $6 billones, corresponde a CUPS con una alta heterogeneidad en los valores reportados, con coeficiente de variación superior al 100%”, estimó Jaramillo.
Respecto a los medicamentos, se estableció que en este mismo análisis, solo el 3% de los CUM reportados se encontraban en un estado de registro sanitario diferente al vigente o al trámite de renovación. Así mismo, el 23% de estos que reportaron las EPS no tienen información de ventas por parte del laboratorio farmacéutico en Sismed. “Lo que se traduce en más de $985 millones y el 11% del valor total reportado”, dijo.
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También, detalló que se presentó un incumplimiento a la regulación de precios de medicamentos en más de 2,5 millones de registros, lo que significa $138.000 millones de exceso al valor regulado.
Mesas de trabajo
De acuerdo con Jaramillo, la presidencia de la república decretó la consolidación de unas mesas de trabajo financieras, con la Superintendencia de Salud, para que las EPS del sistema reportaran sus costos y estudiar la situación de las mismas.
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En ese sentido, el jefe de la cartera estimó que también hay diferencias en los costos de suficiencia versus los reportados por las EPS, en las mesas de trabajo, frente a lo dado para el Ministerio. Por ejemplo, expuso el caso de Salud Total, donde se reportó a la cartera costos por $4 billones, pero a las mesas un poco más de $3 billones.
“No puede haber diferencia en los que nos reportan a nosotros en las mesas, en contraste con lo presentado al Ministerio para hacer el estudio de la UPC. Está bien que sean miles de pesos, pero billones de pesos, no”, señaló.
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Así, en concreto, se presentó que el total de gasto certificado en 2023 fue por $38,4 billones, pero lo reportado a las mesas fue por $35,3 billones, es decir una diferencia de un poco más de $3 billones. Además, de lo registrado por las EPS para Supersalud se reportó un gasto al Ministerio de $38,4 billones, mientras que a la Superintendencia fue de $34,4 billones, con una diferencia de $3,99 billones.