Tratamiento de COVID en un panorama cambiante

A medida que el mundo ingresa al cuarto año de la pandemia de COVID-19, los científicos han acumulado una gran cantidad de conocimientos sobre la biología y el comportamiento del SARS-CoV-2 y sobre las características clínicas de la enfermedad que causa. También han desarrollado un impresionante arsenal de tratamientos.

Sin embargo, a medida que el patógeno que cambia de forma produce una nueva variante tras otra, el COVID sigue siendo un enemigo escurridizo, que causa infecciones nuevas y repetidas y plantea nuevas preguntas sobre quién debe ser tratado, cómo y cuándo.

Preparando las defensas del organismo

Las vacunas son la onza proverbial de prevención que puede ahorrar una libra de tratamiento, dicen los investigadores, porque sientan las bases de defensa inmunológica del cuerpo al estimular dos líneas de protección superpuestas: anticuerpos, que reducen la posibilidad de infección en primer lugar, y T células, que protegen contra enfermedades graves y previenen síntomas graves en caso de que ocurra una infección.

Las vacunas, técnicamente, una forma de prevención en lugar de tratamiento, siguen siendo la mejor protección individual contra enfermedades graves, hospitalización y muerte, dicen los expertos.

Y a pesar de que las vacunas COVID originales pueden haber perdido parte de su fuerza contra las nuevas variantes, están resistiendo muy bien contra enfermedades graves y la muerte, dijo Kathryn Stephenson, profesora asistente de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y experta en enfermedades infecciosas en Beth. Centro Médico Israel Deaconess, en una rueda de prensa reciente. Recargar esta inmunidad preexistente con los refuerzos actualizados con omicron debería mejorar aún más la protección, agregó Stephenson. Aunque los estudios aún están en curso, los datos sugieren que los refuerzos específicos de omicron mejoran la inmunidad contra las variantes.

Un reciente Análisis del Fondo de la Commonwealth estimó que si las tasas de recepción de refuerzos de la vacuna COVID alcanzaran niveles comparables a los de la vacuna contra la gripe, EE. UU. podría salvar 75,000 vidas adicionales en solo tres meses. Ese número sube a casi 90,000 vidas salvadas en tres meses si el 80 por ciento de los elegibles reciben refuerzos. Sin embargo, la vacunación de refuerzo está rezagada.

«Podemos discutir sobre el modelo, pero está bastante claro que incluso cuando hacemos suposiciones modestas, aún se salvan vidas», dijo Peter Marks, director del Centro de Evaluación e Investigación Biológica (CBER) de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. reciente simposio científico organizado por el Massachusetts Consortium on Pathogen Readiness (MassCPR) dirigido por el HMS.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. actualmente recomiendan esperar dos meses entre la infección o una vacuna COVID anterior antes de recibir el refuerzo bivalente. Los refuerzos son particularmente críticos para las personas mayores de 65 años, en quienes la inmunidad de la vacuna disminuye más rápido.

Si ocurre una infección y cuándo ocurre, las dos preguntas comunes son si los tratamientos actuales aún resisten las nuevas variantes y si las personas vacunadas se benefician del tratamiento, dijo Jonathan Li, profesor asociado de medicina en HMS y director del Laboratorio de Especialidades en Virología de Harvard/Brigham. .

La respuesta a ambas preguntas es sí, pero con algunos calificativos.

¿Se debilitan las terapias actuales por las nuevas variantes?

Algunos, pero no todos. La píldora antiviral Paxlovid parece estar funcionando contra las nuevas variantes, dijo Li. Pero las noticias son mucho menos alentadoras para los anticuerpos monoclonales.

Los cinco anticuerpos monoclonales aprobados por la FDA han perdido su potencia contra las subvariantes de omicrón actualmente dominantes: BQ.1 y BQ.1.1, dijo Li. Y otra subvariante de omicron, XBB, ha entrado en escena y está ganando terreno rápidamente.

Esto deja solo tres terapias antivirales que funcionan: Paxlovid, remdesivir y molnupiravir. Estos tratamientos continúan siendo efectivos contra las subvariantes emergentes, pero cada uno tiene inconvenientes, advirtió Li.

Por ejemplo, Paxlovid tiene una alta eficacia y es fácil de dosificar y administrar como un régimen de tres pastillas al día durante cinco días, pero en algunos pacientes puede provocar un rebote viral e interferir con otros medicamentos, advirtió Li. Un rebote se define como el retorno de los síntomas y/o la prueba positiva después de terminar el ciclo completo de medicación y después de la prueba negativa. Si esto sucede, los pacientes deben volver al aislamiento porque pueden estar eliminando virus infecciosos hasta que vuelvan a dar negativo.

Remdesivir también sigue siendo efectivo pero requiere tres días consecutivos de infusión IV. Molnupiravir es fácil de administrar en forma de píldora, pero su eficacia es menor en comparación con Paxlovid.

Dado este arsenal de tratamiento cada vez más reducido, Li instó a sus colegas investigadores a «comenzar a profundizar un poco más en nuestra caja de herramientas».

Los tratamientos que se están investigando incluyen nuevos inhibidores de la proteasa, medicamentos que evitan que el virus se reproduzca a sí mismo al no permitirle cortar ciertas proteínas, así como una forma oral de remdesivir que está entrando en ensayos de fase 3.

Para pacientes hospitalizados con enfermedad grave, las nuevas variantes no han cambiado los protocolos de tratamiento. Esto se debe a que la enfermedad crítica después de la infección por SARS-CoV-2 generalmente no se deriva del virus en sí, sino de la respuesta inmunitaria aberrante del huésped, que generalmente ocurre mucho después de que el virus ha dejado de replicarse, dijo Eric Rubin, editor en jefe de The New England of Journal Medicine y profesor de medicina HMS en Brigham and Women’s Hospital, durante una reciente NEJM podcast. Por lo tanto, los tratamientos en pacientes críticos generalmente están dirigidos a frenar la inflamación desbocada con corticosteroides. y otros agentes que bloquean la inflamación junto con medicamentos anticoagulantes profilácticos o, en caso de afectación de órganos, con terapias de apoyo específicas de órganos.

«Afortunadamente, estamos viendo un número mucho menor de pacientes que requieren estos tratamientos», dijo Rubin.

Vacunados pero con COVID: ¿Y ahora qué?

Es posible que las personas vacunadas menores de 65 años que gozan de buena salud en general no obtengan un beneficio adicional de los antivirales, dijo Li, porque sus sistemas inmunológicos ya están bien preparados con la vacuna. Sin embargo, incluso las personas más jóvenes con inmunidad previa podrían beneficiarse de los antivirales si tienen Múltiples factores de riesgo para enfermedad grave.como diabetes, hipertensión o asma.

Se recomienda el tratamiento para las personas con riesgo de COVID grave, incluidas las personas no vacunadas, las personas mayores de 65 años, las personas con sistemas inmunitarios debilitados y las personas con afecciones concomitantes, como hipertensión, diabetes y diversas formas de enfermedades cardíacas y pulmonares.

Las personas mayores, independientemente del estado de vacunación o inmunidad previa a la infección natural, obtienen un claro beneficio de los antivirales, según un gran estudio de Israel. El efecto protector de los antivirales contra la enfermedad grave parece ser incluso más pronunciado entre las personas no vacunadas, independientemente de la edad, según el estudio. Los menores de 65 años que no tenían inmunidad por la vacunación o por una infección previa tenían un 77 por ciento menos de probabilidades de terminar en el hospital y morir que los que no eran tratados con antivirales, encontró el estudio. Entre las personas no vacunadas y no inmunes de 65 años o más, los antivirales redujeron el riesgo de hospitalización y muerte en un 85 por ciento, en comparación con las personas infectadas no vacunadas que no recibieron antivirales.

Para el tratamiento de COVID prolongado, un largo camino por recorrer

Long COVID presenta uno de los misterios más confusos de la enfermedad, planteando muchas preguntas con pocas respuestas. Lo que es más importante, los investigadores no entienden el mecanismo subyacente detrás del síndrome, lo que hace que sea difícil de tratar desde la raíz.

«Tenemos muchas preguntas sin respuesta sobre este nuevo síndrome: ¿cuál es la definición de caso? ¿Cuáles son los mecanismos que impulsan la enfermedad? ¿Quién corre mayor riesgo, cuál es la atención adecuada y cuál es el pronóstico?». dijo Bruce Levy, codirector del largo brazo de investigación COVID de MassCPR, profesor de medicina HMS Parker B. Francis y jefe de la División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos en Brigham and Women’s.

Las respuestas a algunas de esas preguntas han comenzado a cristalizarse, pero la mayoría sigue siendo turbia.

Por ejemplo, después de mucho debate inicial sobre la definición de COVID prolongado, los CDC y la Organización Mundial de la Salud ahora han comenzado a converger en una definición: cualquier síntoma persistente o la aparición de nuevos síntomas cuatro semanas después de la infección inicial debe considerarse COVID prolongado. Las estimaciones de prevalencia varían ampliamente, pero incluso en el extremo más modesto, las cifras son alarmantemente altas. Él Los CDC estiman que 1 de cada 5 adultos infectados con SARS-CoV-2 continúa desarrollando síntomas prolongados de COVID.

Múltiples órganos y sistemas de órganos pueden estar involucrados. Levy dijo que los síntomas más comúnmente informados que él y sus colegas ven en sus largas clínicas de COVID incluyen síntomas neurológicos (pérdida de memoria, mareos, confusión mental, dolor de cabeza), disfunción respiratoria (falta de aliento, fatiga) y aberraciones cardiovasculares (palpitaciones, dolor de pecho, sangre coágulos).

También han surgido ciertas pistas en el frente de la predicción de riesgos. Las personas con COVID grave que terminan en cuidados intensivos tienen más probabilidades de desarrollar una COVID prolongada después de la recuperación. También lo son los adultos mayores, independientemente de la gravedad de su infección inicial. Más mujeres que hombres informan síntomas prolongados de COVID, lo que sugiere diferencias en el riesgo de hormonas sexuales. Condiciones tales como enfermedades respiratorias, diabetes y obesidad también parecen aumentar el riesgo de complicaciones a largo plazo. Las vacunas, por otro lado, parecen reducir el riesgo de desarrollar la condición—investigación sugiere que los síntomas prolongados de COVID ocurren a una tasa más baja entre las personas vacunadas que entre las personas no vacunadas, pero los investigadores advierten que el hallazgo debe confirmarse en estudios adicionales.

El desafío más crítico que les espera a los médicos y científicos será desentrañar el mecanismo, o los múltiples mecanismos, que subyacen al desarrollo de la COVID prolongada, dijo Levy.

Puede estar en juego más de un mecanismo, y la COVID prolongada puede resultar de diferentes vías en diferentes pacientes.

Los científicos plantean la hipótesis de que la COVID prolongada puede surgir de mecanismos que se dividen en dos categorías amplias: la respuesta del huésped a la infección y el virus en sí.

Por ejemplo, en algunas personas, la COVID prolongada puede surgir después de que la infección por SARS-CoV-2 reactiva otro virus que infecta al huésped de forma crónica y permanece inactivo en el cuerpo hasta que se despierta, como Epstein-Barr o el citomegalovirus. Sin embargo, en otras personas, la COVID prolongada puede ser el resultado de una respuesta autoinmune o una inflamación persistente. En otros, podría desencadenarse por la formación continua de microcoágulos derivados de cambios en los pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo, un proceso que puede provocar daños en los órganos.

Sin comprender los mecanismos fundamentales de la enfermedad, dijo Levy, los científicos no pueden diseñar tratamientos que apunten con precisión a las causas subyacentes que la alimentan.

Además de la necesidad de conocimientos específicos sobre la patogénesis de la COVID prolongada, la mejor manera de lidiar con el misterio aún en desarrollo del virus y la enfermedad es seguir los primeros principios científicos sin vacilaciones, dijo Lindsey Baden, profesora de medicina y vicepresidenta del HMS. de investigación clínica en Brigham and Women’s.

«Simplemente siga la ciencia, no parece complicado, pero no siempre sucede», dijo Baden. «Tenemos que estar atentos a la evolución del patógeno, estar atentos a la evolución de la enfermedad, que puede estar alejada de la infección viral, y debemos recordar el valor de la colaboración y el conocimiento interdisciplinario».