cuando monkeypox comenzó a propagarse repentinamente a nivel mundial en mayo, el mundo tuvo suerte en un aspecto: había una vacuna disponible. La MVA, desarrollada originalmente por Bavarian Nordic como una vacuna contra la viruela, ya tenía licencia para la viruela del simio en Canadá y Estados Unidos. Desde entonces, los reguladores de la UE han seguido su ejemplo. Los suministros de vacunas son limitados y no se han compartido dosis con países de África que se han visto afectados por la viruela del simio durante mucho tiempo. Pero en Europa y América del Norte, las clínicas ya han entregado miles de dosis a personas en grupos de alto riesgo.
No hay duda de que la vacuna puede ayudar, pero eso es todo lo que es seguro. No se sabe exactamente qué tan bien MVA protege contra la viruela del simio y por cuánto tiempo. Tampoco está claro cuánta protección se pierde al administrar una sola dosis en lugar de las dos dosis recomendadas, como están haciendo algunos países para estirar el suministro, o cuánta protección puede ofrecer una vacuna administrada después de la exposición.
Pero las complejidades éticas y logísticas de la crisis de la viruela del simio, que afecta abrumadoramente a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hacen que estas preguntas sean difíciles de responder. Los ensayos clínicos controlados con placebo son complicados porque la MVA ya tiene licencia y la gente clama por obtenerla. Y las clínicas de vacunas a menudo se establecen con poca antelación a medida que las dosis están disponibles, lo que dificulta la organización de un ensayo y la inscripción de sujetos. Los investigadores están respondiendo con una plétora de diseños de ensayos ingeniosos.
La primera evidencia de que las vacunas contra la viruela también protegen contra la viruela del mono provino de un estudio realizado en la década de 1980 en la República Democrática del Congo (entonces llamada Zaire), donde el virus ocasionalmente salta de los animales a las personas, quienes luego infectan a otros en su hogar. Un estudio entre los contactos de los pacientes sugirieron que la vacunación contra la viruela también fue 86% efectiva en la prevención de la viruela del mono. Pero el estudio analizó una pequeña cantidad de casos, el virus era genéticamente bastante diferente al que ahora se propaga, y la vacuna contra la viruela era más antigua con más efectos secundarios; MVA fue desarrollado como una alternativa más segura.
MVA fue autorizado para la viruela del simio en base a datos de experimentos con animales y la respuesta inmunitaria que desencadena en humanos. Pero su eficacia apenas ha sido probada en personas, y en absoluto para prevenir la transmisión sexual, lo que resulta en una “exposición muy importante de las mucosas, que no es lo mismo que rozar a alguien”, dice Anne Rimoin, epidemióloga del Universidad de California, Los Angeles.
Hasta el momento, hay pocos datos sobre qué tan bien está funcionando la vacuna en el brote actual. Entre 276 personas que recibieron una inyección en un hospital de París como profilaxis posterior a la exposición (PEP) después de informar un contacto de alto riesgo, 12 desarrollaron una infección de viruela del simio, informaron científicos franceses en un preimpresión reciente, 10 de ellos dentro de los 5 días de la vacunación y dos después de más de 20 días. (Que algunas personas desarrollen viruela del simio unos días después de infectarse no es sorprendente, dice Jade Ghosn del Hospital Bichat, quien dirigió el estudio. “La vacuna no es un milagro, necesita tiempo para ser efectiva”. Pero los dos casos que ocurren 22 y 25 días después de la vacunación son una sorpresa, especialmente porque no se pudo establecer ningún contacto adicional de alto riesgo). Sin embargo, el estudio no tuvo un grupo de control, por lo que es imposible decir cuántas personas habrían desarrollado la viruela del simio si nadie hubiera sido vacunado. Y las personas ansiosas por vacunarse pueden haber mentido acerca de haber tenido un contacto de alto riesgo. “Eso hace que los resultados de estos estudios sobre PEP sean realmente difíciles de evaluar”, dice el inmunólogo Leif Erik Sander de la clínica Charité en Berlín, quien está organizando un estudio de vacunas en Alemania.
Un ensayo aleatorio, en el que un grupo recibe la vacuna y el otro no, evitaría tales problemas. Sin un estudio aleatorizado, “usted puede terminar en este limbo de evidencia y descubrir que si hubiera hecho el ensayo, habría estado en una situación mucho mejor”, dice la bioestadística Natalie Dean de la Universidad de Florida.
Darle a un grupo de control un placebo en lugar de una vacuna presuntamente efectiva es éticamente arriesgado, dicen muchos investigadores. Pero el epidemiólogo de la Universidad de Oxford, Richard Peto, ve otra forma. Debido a que la demanda de la vacuna es mucho mayor que la oferta, «¿por qué no aleatorizar el orden en que se llama a las personas en el grupo de mayor riesgo?» pregunta Peto. Hasta ahora, sin embargo, nadie parece haber asumido esa idea.
Sander consideró un diseño aleatorio pero decidió no hacerlo. “Hubo mucho rechazo”, dice. En cambio, ha comenzado un llamado estudio de cohorte en el que espera inscribir a 5000 personas vacunadas y 10 000 no vacunadas en riesgo de viruela símica y seguirlas durante 12 meses. (Con el tiempo, algunas de las personas no vacunadas recibirán la vacuna para que los grupos se vuelvan más similares en tamaño). Hasta el momento, se han inscrito unas 800 personas.
Los grupos pueden diferir en otros aspectos además del estado de sus vacunas (las personas con muchos contactos sexuales pueden esforzarse más por vacunarse, por ejemplo), pero todavía hay un elemento de aleatorización, dice Sander: muchos médicos usan procedimientos de tipo lotería para decidir quien se vacuna primero.
Un estudio de cohortes en Francia está adoptando otro enfoque. Allí, los HSH que ya están inscritos en un estudio de enfermedades de transmisión sexual, y que se considera que tienen un alto riesgo de contraer viruela del mono, recibirán MVA en los próximos 2 meses. Ghosn, que dirige el estudio, espera que todos los participantes estén vacunados para fines de septiembre y planea comparar las tasas de infección antes y después de la vacunación.
Otra opción es un diseño de «prueba negativa», en el que los investigadores observan a las personas que buscan la prueba de la viruela del simio y comparan los porcentajes de personas que fueron vacunadas entre las que dieron positivo y negativo. Este es “probablemente el enfoque no aleatorizado más fuerte para medir la eficacia de la vacuna”, dice Michael Marks, epidemiólogo de la London School of Hygiene & Tropical Medicine que está planeando un ensayo de vacuna pronto con colegas en España.
La configuración de prueba negativa requiere una buena vinculación entre la vacunación y los datos de prueba. “Si podemos resolver ese problema, podemos usar un diseño de este tipo en nuestro estudio”, dice Marks. La provincia canadiense de Ontario sigue adelante con un diseño similar, dice Jeff Kwong de la Universidad de Toronto. El inconveniente es que los datos de pruebas y vacunación por sí solos no pueden responder muchas otras preguntas, como cómo se desarrolla la inmunidad con el tiempo o si la gravedad de la enfermedad es diferente entre los vacunados y los no vacunados; que requiere estudios adicionales.
El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE. UU. (NIAID, por sus siglas en inglés) planea un ensayo aleatorio, con el objetivo de averiguar si el suministro de vacunas se puede estirar al administrar dosis mucho más pequeñas a las personas. Los participantes recibirán dos dosis completas o dos dosis de un quinto con 4 semanas de diferencia; se puede agregar un tercer brazo para probar una décima parte de la dosis normal, dice John Beigel del NIAID, quien está involucrado en el diseño del estudio. Las dosis más bajas se inyectarán en la piel, lo que se sabe que provoca una respuesta inmunitaria más vigorosa que la inyección subcutánea estándar. Pero el estudio, que se espera que comience en septiembre, solo evaluará si las dosis fraccionadas desencadenan una reacción inmunológica similar a la dosis completa; no medirá la eficacia de la vacuna directamente.
Una estrategia que no se probó en el ensayo, aunque se está utilizando, es administrar solo una dosis completa. Los datos disponibles sugieren que el régimen es inferior a dos dosis completas, dice Beigel: «No creemos que esté respaldado científicamente».
Con tantas preguntas sin respuesta, es difícil brindar buena información sobre vacunas a las personas en riesgo, dice Will Nutland, un organizador comunitario del Reino Unido que dirige una organización para la salud sexual de HSH. Eso no debería disuadir a las personas de buscar las vacunas, dice: «Creo que la mayoría de las personas entienden… que es mejor recibir cierto nivel de protección que ninguna protección en absoluto».
